TRASTORNOS ASOCIADOS A TRAUMAS Y ESTRESORES SEGÚN EL DSM-5

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), para clasificar un cuadro clínico en la categoría de trastorno relacionado con el trauma o con factores de estrés es necesaria la exposición a un suceso traumático o estresante de manera explícita. Los trastornos que menciona el DSM-5 son el trastorno de apego reactivo (TRSD), el trastorno de relación social desinhibida (TRSD), el trastorno de estrés agudo (TEA), el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los trastornos adaptativos. En el siguiente post, nos centraremos en los dos últimos debido a su alta tasa de prevalencia y su mayor frecuencia en la práctica clínica.

 

No podemos olvidarnos de que los sucesos traumáticos tienen como consecuencia terror e indefensión, ya que ponen en peligro la integridad física y/o psicológica de una persona, dejando a la víctima en una situación emocional que es incapaz de afrontar. Otro componente fundamental en los sucesos traumáticos es que la persona pierde el sentimiento de seguridad, sintiéndose desvalida. Por ello, se diferencian dos tipos de daños o lesiones psicológicas: las ocurridas inmediatamente tras el suceso, y por otro, las que persisten de forma crónica como consecuencia de lo ocurrido, afectando al futuro de la persona (Amor et al., 2010).

 

A pesar de ello, las consecuencias del mismo hecho son muy variables entre las personas. Hay diversos factores previos que protegen o vuelven más vulnerable a la persona. Entre estos factores estarían la gravedad del suceso, el daño sufrido, la mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la concurrencia con otros problemas actuales, el apoyo social existente y las estrategias de afrontamiento de la persona (Echeburúa et al., 2011). Por ello, se dice que un cuadro clínico se da cuando el acontecimiento supera el umbral para el trauma en la persona en particular, haciendo que interfiera de forma grave en su vida. En conclusión, lo importante aquí es la respuesta traumática, no el suceso traumático en sí mismo.

 

Las reacciones psicológicas también varían en función de la proximidad temporal. Por ello, se han categorizado por un lado el TEA, cuando la sintomatología clínica emerge dentro del primer mes y por otro el TEPT, que se diagnostica a partir de las cuatro semanas desde la ocurrencia del suceso.

 

 

TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO

Lo más característico de este trastorno es su duración, que abarca desde 3 días hasta un mes posterior al acontecimiento. La presentación clínica de este trastorno varía mucho según la persona, pero habitualmente implica respuestas de ansiedad, revivir el suceso traumático o reactividad ante situaciones que recuerdan a la situación. Dicha reactividad se puede observar con reacciones de enfado, irritabilidad o incluso posibles respuestas agresivas. También es destacable la sintomatología disociativa o separada, en la que la persona revive los detalles del evento y se comporta de la misma forma que cuando sucedió originalmente.

 

A continuación, se muestran los criterios diagnósticos del DSM para el trastorno de estrés agudo.

 

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

  1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
  2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
  3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
  4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej, socorristas que recogen restos humanos, policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

 

B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s):

Síntomas de intrusión

  1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños. se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumáticos).
  2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
  3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
  4. Malestar psicológico intenso o prolongado, o reacciones fisiológicas importantes en repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

 

Estado de ánimo negativo

5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

 

Síntomas disociativos

6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).

7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).

 

Síntomas de evitación

8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca del o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

 

Síntomas de alerta

10. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). 11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 12. Hipervigilancia.

11. Problemas con la concentración.

12. Respuesta de sobresalto exagerada.

 

C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes después de la exposición al trauma.

D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica (p. ej., traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.

 

 

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

La característica esencial de este trastorno es el desarrollo de los síntomas causado por la exposición a la situación traumática, aunque, dependiendo la persona, esta sintomatología varía. Tampoco podemos olvidarnos que este diagnóstico se realiza a partir del mes desde que sucedió el acontecimiento.

En algunos individuos mucha sintomatología se basa en la reexperimentación del miedo, aunque puede haber otros estados emocionales. Otra de la sintomatología es la cognición negativa del acontecimiento, que muchas de las ocasiones son sobre la propia responsabilidad o defectuosidad, sobre la vulnerabilidad o sobre la falta de control y de opciones. Estas se conforman de expectativas negativas persistentes sobre aspectos importantes de la vida, que se relacionan con el concepto sí mismo, los demás o el futuro. También es común la amnesia del acontecimiento o de partes de éste.

Una de las cosas más llamativas de este trastorno es que está basado en extremos: por una parte, se evita la situación o estímulos relacionados con ella, pero por otra hay intrusiones constantes (sueños, pensamientos, etc.). Por otra parte, también hay dos extremos en relación con los estados emocionales: por una parte, hay una hiperactivación (elevada agitación) y por otra un embotamiento o hipoactivación.

A continuación, se presentan los criterios diagnósticos según el DSM-5:

 

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

  1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
  2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
  3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
  4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p.ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

 

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

  1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
  2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
  3. Reacciones disociativas (p.ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
  4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
  5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

 

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

  1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
  2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

 

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s). que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

  1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
  2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p.ej., “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
  3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
  4. Estado emocional negativo persistente (p.ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
  5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p.ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

 

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

  1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
  2. Hipervigilancia.
  3. Respuesta de sobresalto exagerada.
  4. Problemas de concentración.
  5. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

 

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

 

Especificar si:

Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

  1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p.ej., como si se soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
  2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p.ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado).

 

Especificar si:

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

 

 

 

REFERENCIAS BIBILOGRÁFICAS

 American Pychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

 

Amor, P. J., Echeburúa, E. y Carrasco, M.A. (2010) Psicología forense y derecho penal (II): daño psicológico en las víctimas de delitos violentos. En B. García Rodríguez, M.A. Carrasco y A. Serrano (Eds). Psicología forense. Ámbitos de aplicación (Vol. 2) (pp. 87-116). Madrid: Sanz y Torres.

 

Echeburúa E. y Amor P. J. (2011) Trastornos asociados a traumas y estresores. (2020). En Belloch, A. (Eds) Manual de psicopatología (Vol. 2) (pp. 109-133). McGraw-Hill.

 

Echeburúa, E., Corral, P. y Amor P. J. (2011) Trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo. En V.E. Caballo, I. C. Salazar y J.A. Carrobles (eds.) Manual de psicopatología y trastornos psicológicos (pp. 489-505). Madrid: Pirámide.

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